Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)

 Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)

 Çapı ne olursa olsun tüm nodüllere İİAB yapılmalıdır. Nodüler guatrlı hastalarda ilk yapılacak tetkiktir.  Hastanın TSH’sı baskılı veya  hipertiroidi varsa  sintigrafi biyopsiden önce yapılmalıdır. Nodüllerin benign-malign ayırımında altın standart testtir. Tanı doğruluğu % 95’e varır. Klinik faktörlerde malignite yönünden risk taşıyan değişiklik oluşursa önceden benign çıkan nodüllerde tekrar biyopsi gerekir. Şüpheli sonuç gelenlerin ancak % 20’sinde kanser çıkar.  Yetersiz materyel  veya nondiagnostik sonuç gelenlerde  yeterli materyel alınıncaya kadar  en az 2-3 defa biyopsi tekrarlanmalıdır. Bu olguların çoğunda kistik nodül vardır.  Kanser yönünden şüpheli veya karar verilemeyen bazı olgularda biyopsi örneğinden alınan materyel ile moleküler genetik araştırmalar yapılabilir. BRAF, RAS, RET/PTC, ve  PAX8/PPARgamma mutasyonları araştırılabilir.  İğne ile yeterli hücre gelmeyen olgularda trucat biyopsi yapılbilir.

TSH Ölçümü

-TSH Ölçümü 

TSH ölçümü RIA ile yapılırsa (birinci jenerasyon  TSH ölçümü) hassasiyet  <0.1 civarındadır. İkinci jenerasyon TSH ölçümü IRMA (floroimmunometrik assay, immunometrik veya immunoradyometrik assay) metotu ile yapılırsa testin hassasiyeti <0.01 IU/L’dir. Üçüncü jenerasyon TSH ölçümü ise  kemilüminisans veya enzim immunoassay ile yapılır ve hassasiyeti < 0.001’dir. Subklinik ve klinik (aşikar) hipertiroidi tanısında en iyi ölçüm üçüncü jenerasyon assay ile yapılanıdır. LT4 tedavisi takibinde LT4 dozunu ayarlamak için üçüncü jenerasyon assay kullanılmalıdır. Böylece subklinik hipertiroidiye girip girmeme durumu daha iyi anlaşılır.  TSH assay sensitivitesi <0.01 ise subklinik hipertiroidi tanısı için TRH testi yapmaya gerek yoktur.  Diğer durumlarda TRH testi gerekir. Çok nadir olarak  TSH antikorları TSH nın yanlışlıkla yüksek çıkmasına neden olabilmektedir. TSH-immunoglobulin komplekslerinin PEG ile çöktürülerek tekrar incelenmesi gerekir. Çocuklarda TSH’nin hangi düzeyde olması gerektiği konusunda tartışmalar vardır. TSH’nın çocuklarda her yaşa göre normal seviyelerinin ayarlanması veya laboratuar tarafından verilmesi faydalı olur. Erişkinlerde TSH en fazla 3.0 IU/L olmalı ve gebelik öncesi TSH en fazla 2.5 IU/L olmalıdır.  Bazen TSH çok düşük olduğu halde ST4 ve ST3 normal olan hastalarda TSH reseptör gen mutasyonu olabilir. 

Tiroglobulin (TG)

Tiroglobulin  (TG)

Tiroglobulin tiroid hormonlarının prekürsörü olan büyük bir glikoproteindir. TG dolaşıma  sadece tiroid  follikül hücrelerinden salgılanır. Başka  bir doku TG üretemez. O nedenle diferansiye tiroid kanserlerinin izlenmesinde kullanılan en hassas tümör belirteçidir. Tüm ötiroid kişilerin dolaşımında  mutlaka saptanabilir konsantrasyonda TG  olmalıdır. Normal ötiroid kişilerde TG konsantrasyonu 1 ile 25 ng/ml arasında değişir ve ortalama ortalama 5-10 ng/ml’dir. TSH ile TG konsantrasyonu arasında  bağımlılık vardır.  Bir gram normal tiroid dokusu TSH düzeylerinin normal olduğu koşulda (0.25-2.5 IU/L) TG düzeyini yaklaşık 1-2 ng/ml artırır.  TSH baskılandığında (< 0.1 IU/L) serum TG düzeyi yaklaşık % 50 oranında azalır.  Dolaşımda  anti-TG antikorlarının mevcudiyetinde  TG  ölçümü yanlış sonuç verir. Bu nedenle TG ve anti-TG antikor ölçümleri aynı serumdan ölçülmelidir.  Akromegalili hastalarda TG düzeyleri yüksek çıkar.

Serum TG düzeyleri 3 önemli  faktörden etkilenir. Bu faktörler şunlardır:

1) Normal veya kanserli diferansiye tiroid dokusunun kitlesi. Volüm veya kitle arttıkça TG düzeyi artar

2)Tiroid dokusun herhangi bir hasarı veya enflamasyonundan etkilenir. Tiroid iğne biyopsisi, tiroid cerrahisi, radyoaktif iyot tedavisi veya tiroiditler TG düzeyini artırır.

3) En önemlisi TSH reseptörlerinin stimülasyon derecesi (endojen veya rekombinant TSH ile) ile TG düzeyi arasında ilişki vardır. TSH stimülasyonu arttıkça TG düzeyi artar.  Örneğin gebelikteki  yüksek hCG  veya Graves hastalığında tiroid stimüle edici immünglobulinlerin stimülasyonu ile TG düzeyi artar.          Tiroglobulin düzeyindeki  yükselişler tiroid volümünün artması, aşırı tiroid stimülasyonu veya fiziksel tiroid hasarı ile oluşur.  İyot yetmezliği, TSHoma, endemik guatr, TBG yetmezliği, Graves, ince iğne aspirasyon biyopsisi sonrası, tiroid cerrahisi sonrası ve tiroiditlerde  serum TG düzeyleri artar. LT4 tedavisi, tiroid bezi yokluğu ve TG sentez bozukluklarında ise serum TG düzeyleri düşer. TG düzeyleri kişinin iyot durumunu en iyi gösteren bir parametredir.

Tiroid Kanseri Olmayan Olgularda: Tiroglobulin ölçmek tirotoksikozis factitia (aşırı T4  alınmasına bağlı tirotoksikoz) ayırıcı tanısında faydalıdır. Factitia’da plazma TG düzeyleri düşüktür. Graves veya diğer hipertiroidilerde ise  TG düzeyleri yüksektir.   Ayrıca konjenital hipotiroidi etiyolojisini  ortaya koymada yararlı olur.  TG düzeyleri ayrıca tiroid volümü arttıkça  buna paralel artış gösterdiğinden guatrlı hastalarda volüme bağlı yükselişler gösterir.   Hipertiroid hastaların çoğunda (otoimmün veya tiroidit)  TG düzeyi yüksektir.  TG düzeyi ayrıca  konjenital hipotiroidi etiyolojisini ortaya koymada ve iyot yetmezliği için yapılan epidemiyolojik popülasyon çalışmalarında faydalıdır.  İyot durumunu çok iyi yansıtır. İyot yetmezliği varsa TG düzeyleri düşer. Konjenital tiroid agenezi varsa TG düzeyleri düşük veya yoktur.  TG düzeylerinin artması tiroid disfonksiyonunun nonspesifik bir belirteçidir.  O nedenle Prof. Dr. Spencer  ‘’Tiroglobulin düzeyleri  tiroid bezinin sedimentasyon oranıdır ‘’ şeklinde  bir tanım getirmiştir. TG düzeyleri tiroid disfonksiyonu hakkında çok iyi bilgi vermektedir.

Tiroid Kanseri Olan Olgularda:  Postoperatif dönemde TG ölçmek cerrahinin tam başarılı olup olmadığı konusunda bilgi verir.

1 gram normal tiroid dokusu TSH normal iken  1-2 ng/ml TG üretir. 

Kanser takibinde (papiller ve folliküler) iyi bilgi verir. Yüksek TG düzeyleri diferansiye tiroid kanserlerin (papiller ve folliküler kanser) nüks ettiğini gösterir.

Serum TG Düzeyinin Arttığı ve Azaldığı Durumlar:

TG Düzeyinin Arttığı Durumlar:

İyod yetmezliği, endemik guatr,

Lingual tiroid

TSHoma

Tiroid hormon rezistansı

TBG yetersizliği

HcG

Tiroid iğne biyopsisi sonrası

I 131 tedavi sonrası

Tiroiditler

Tiroid nodulleri

Diferansiye tiroid kanseri

Renal yetmezlik

Amiodaron ile oluşan hipertiroidi

Akromegali

Kord kanında

TG Düzeyinin Azaldığı Durumlar:

LT4 almak

Tiroid bezi yokluğu

Tiroid ameliyatı sonrası

TG sentez defektleri

Tiroid Antikorları

Tiroid Antikorları

Prof Dr Metin Özata

Klinik pratikte en sık kullanılan antikorlar anti-TPO ve anti-tiroglobulin  antikorlardır.  Ancak en sık tercih edilmesi gereken antikor  anti-TPO’dur.

ABD’ de normal popülasyonda  anti-TPO antikor % 11.3,  anti-TG antikor ise % 10.4 oranında saptanmıştır. Antikor pozitifliği kadınlarda daha sıktır ve  yaşla birlikte artmaktadır. Anti-TPO antikorları hipotiroidi veya hipertiroidiyle anlamlı birliktelik gösterirken TG antikorları birliktelik göstermezler. Normal-sağlıklı bir kişide bu antikorların negatif olması gerekir. Ancak toplumda % 10 kadar pozitiflik saptanır ki, bu durum altta subklinik bir tiroid hastalığı olduğunu düşündürür.

TPO antikorları Hashimoto tiroiditinde % 95 oranında, Graves hastalığında ise % 85 oranında pozitiftir. Pozitif antikor titreleri veya düzeyi ile hastalık şiddeti arasında bir ilişki yoktur.  TPO antikorları şu durumlarda ölçülmelidir: a) otoimmün tiroid hastalığının tanısı için, b) otoimmün tiroid hastalığının risk durumunu anlamak için c) postpartum tiroidit öngörmede, d) Interferon alfa, IL-2 , amiodaron ve lityum tedavisi alanlarda, e) Down sendromlu hastalarda, f) Gebelikte ve postpartum tiroiditli olgularda, g) in-vitro fertilizasyonun başarısız olduğu durumlar ve düşük yapan kadınlarda, h) Ürtikeri olanlarda, i) Göz kuruluğu olanlarda.

TG antikorları iyot yeterli bölgelerde ölçülmemelidir. Ayrıca TPO pozitif hastada ayrıca TG antikor ölçmek gereksizdir.  Anti-TG ölçümü iyot tedavisi monitorizasyonunda faydalı olabilir. Diferansiye tiroid kanserli olgularda TG antikoru mutlaka ölçülmelidir. Anti-TG antikor varlığında TG ölçümü değerini kaybeder. TG-antikoru pozitif kanserli hastalarda  takip sırasında seri olarak ölçüm yapılmalıdır. Titrasyonun artması veya antikor varlığında TG düzeyinde yükseklik kanser nüksünü gösterir.  TG antikor ölçümü mutlaka immünoassay yöntemi ile ölçülmeli, aglütinasyon metodu kullanılmamalıdır.

TSH reseptör antikorları Graves hastalığına özgüdür. Graves hastalığının remisyona girip girmemesini öngörüde işe yarayabileceği gibi, gebelikteki hipertiroidinin Graves olup olmadığını anlamada da büyük faydası olur.  Ayrıca ötiroid Graves oftalmopatisi tanısında faydalı olabilir. Pahalı olup yukarıda belirtilen özel durumlar hariç her hastada istenmemesi gerekir.

NIS (sodyum iyot simporter) antikorları Graves ve Hashimoto tiroiditi gibi otoimmün hastalıklarda pozitif olabilir, ancak tanı ve izlemde yararlı olmadığı gösterilmiştir.

Romatoid artrit ve Lupuslu hastalarda da otoimmün tiroid hastalığı   % 24 oranında saptanır.  Otoimmün tiroid hastalığı olan hastalarda ANA pozitif sıklığı yüksektir.